Mannen van ... van de Hooge Vierschaar van Kennemerland, gehoord hebben de Lecture van de request aan hun Ed. Actie: gepresenteerd deoor ofte van weegens Simon van der Vooren, wonende te Bennebroek , als meede Jan van der Berg en Aard Vermeer, meede woonende te Bennebroek, de twee laatste als Diaconen van gen.de Heerlijkheid en in die qualiteit alimenteerende gemelde Simon van der Vooren en Johanna van Keulen Echteliden.
Daar bij te kennen geeven dat des eerste Suppliantes Huijsvrouw Johanna van Keulen is laboreerende, zo niet aan eene volstrekte krankzinnigheid altans aan een verregaande kwaadaardigheid en brutale bejeegening omtrend eenieder, smijtende en gooijende alles aan stukkend wat zij maar grijpen en vangen kan, 't welk bij Vlaagen zelfs zo hooggaande is, dat zijn leven veel min dat van zijn kinderen meer veijlig voor haare Woede zijn, en zij dus niet langer aan de maatschappij der mensen is toevertrouwd, alles blijkende bij de ten requeste geannexeerde declaratoiren, zo van de Achtbaare Schepenen als van den Chirurgijn der Voorschreeve Heerlijkheid; en daar omme eerbiedig verzoekende aan hun Ed: achtbaaren de Supplianten gelievden te Authoriseeren en qualificeeren omme de voornoemde Johanna van Keulen van de twee laatse supplianten in derzelver voorschreeve qualiteit bij provisie voor den tijd van een Jaar, ofte tot haare eerdere herstelling te doen plaatsen in het buitenhuis der Stad Haarlem. Hebben na deliberatie en daar op gehoord hebbende het advies van den Heer Mr. Pieter Vermeulen als Bailluw van Kennemerland goedgevonden en verstaan, de supplianten te authoriseren en de te qualificeeren omme de voormoende Johanna van Keulen huisvrouw van Simon van der vooren, ten hunner kosten te mogen doen opsluiten in het buiten of krankzinnige huijs der Stad Haarlem, bij provisie voor den tijd van een jaar, ingaande met dato deezes, ofte tot haar eerder herstelling.
Actum ter Kamere op den Raadhuijze der Stad Haarlem den 6 Februarij 1791 Seedert de Heeren Ut in Memoriale.